Formulir Deteksi CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama *

Tanggal Lahir *

Telpon *

Alamat *

Demam / Riwayat Demam *

Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan *

Sesak Napas *

Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota – kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala kota – kota terjangkit. *

Memiliki Riwayat Salah Satu Paparan Dibawah Atau Lebih *

(1). Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU (2). Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 ATAU (3). Memiliki riwayat kontak dngan hewan menular (jika hewan menular sudah terindikasi) ATAU (4). Memiliki Demam (≥ 38°C) atau ada riwayat demam , memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau memiliki kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri.