Formulir Deteksi CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) Nama *Tanggal Lahir *Telpon *Alamat *Demam / Riwayat Demam *YaTidakBatuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan *YaTidakSesak Napas *YaTidakRiwayat perjalanan ke luar negeri atau kota – kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala kota – kota terjangkit. *YaTidakMemiliki Riwayat Salah Satu Paparan Dibawah Atau Lebih *YaTidak(1). Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU (2). Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 ATAU (3). Memiliki riwayat kontak dngan hewan menular (jika hewan menular sudah terindikasi) ATAU (4). Memiliki Demam (≥ 38°C) atau ada riwayat demam , memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau memiliki kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri. EmailKirim