DINKES Kab. Ketapang

FORM PENDAFTARAN SIRIVA

Sistem Informasi Kanker Servik dan Payu dara

1. Biodata Diri

Nama

Nama Suami

Suku Bangsa

Alamat

Kelurahan

Provinsi

Berat Badan

Tinggi Badan

No Tlp.

2. Riwayat Identitas

Status Kawin Pasien

Status Kawin Suami

Pekerjaan Suami

Pekerjaan Pasien

Pendidikan Terkahir Pasien

Dari siapa mendengar adanya pelayanan ini?

Kemudaha akses ke tempat periksa

3. Riwayat Kesehatan Reproduksi

Usia Pertama Haid

Siklus Haid

Usia Pertama Kawin

Usia Pertama Hamil

Jumlah Melahirkan

Haid Pertama

Haid Terakhir

Pernah Menyusui

Pernah Caesar

Pernah Kegururan

Monopause Umur

4. Riwayat Kanker Dalam Keluarga

Memiliki Keluarga Yang Sakit Kanker?

Siapa Yang Sakit

Kanker Apa?

5. Keluhan

Keluar banyak cairan dari kemaluan/keputihan

Sakit/Nyeri diperut bagian bawah/panggul

Pendarahan bila setelah Senggama

Pendarahan diluar haid

Ada benjolan di dipayudara/ketiak

Nyeri pada payudara

Keluar cairan abnormal dari puting payudara